各园区、镇（街道），区各委办局，区各直属单位，驻区各单位：

《清江浦区推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》已经区政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

淮安市清江浦区人民政府办公室

2023年3月7日

（此件公开发布）

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清江浦区推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案

    为进一步巩固发展医保基金监管方式创新成果，建立健全医保基金监管制度体系，提升医保治理能力，维护医保基金安全，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2022〕20号）、《省政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（苏政办发〔2021〕 83号）《市政府办公室印发关于推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》（淮政办发〔2022〕23号）等相关文件精神，结合我区实际，制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大、十九届历次全会和党的二十大精神，按照省委、省政府决策部署，市委、市政府和区委、区政府工作要求，坚持“完善法治、依法监管，政府主导、社会共治，改革创新、协同高效，惩戒失信、激励诚信”的原则，加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众医保获得感、幸福感、安全感，推动我区医保事业高质量发展走在前列。

（二）主要目标。到2025年，基本建成适应清江浦区高质量发展的医保基金监管责任体系、制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、智能化、常态化，并在实践中持续发展完善。

二、明确监管责任

（一）强化党的领导。坚持和加强党的全面领导，不断完善全区医保基金监管党建工作领导体制和工作机制，切实加强医保部门、卫健部门、定点医药机构基层党组织建设，压紧压实党员干部工作责任，充分发挥党组织在医保基金监管中的战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。加强社会办医党组织建设，强化监督。（责任单位：区医保局、区卫健委、区市场局）

（二）强化政府监管。充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处违法违规行为，严格法律责任，加大处罚力度。强化医保部门对基金监管的责任，切实发挥监管作用。建立由医保部门牵头，卫健、公安、市场等有关部门参加的清江浦区医保基金监督委员会，定期会商问题、通报信息，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。制定完善部门权责清单，明确医保基金监管职责。（责任单位：区医保局、区卫健委、公安分局、区市场局）

（三）强化行业自律。医药机构对本机构依法执业、规范服务、服务质量和安全、行风建设等承担主体责任，其主要负责人是第一责任人。定点医药机构要切实落实自我管理主体责任，建立健全内部医保管理部门，完善医保管理、基金使用管理、统计信息管理等制度，由专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作，建立健全考核评价体系；自觉履行行业自律公约，接受医保监管和社会监督。鼓励医药卫生行业组织开展行业规范和自律建设，引导和支持其在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。（责任单位：区卫健委、区市场局、区医保局）

（四）强化个人守信。广泛宣传《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》和《淮安市定点医疗机构医保医师管理办法（试行）》，开展医保信用承诺、认定、公示，强化定点医药机构从业人员和参保人自我约束、自我管理、诚实守信，共同守护好医保基金，营造监管良好氛围。（责任单位：区医保局、区发改委、区卫健委）

三、健全监管制度

（一）健全监管法规制度。认真贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及其配套制度政策。全面推行医保领域行政执法“三项制度”，规范文明公正执法。健全医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员。建立医保监管与绩效考核、职称评聘等相挂钩的考核机制，实现监管重点从医疗费用控制转向医疗费用、医疗服务绩效双控制。落实“合理收治、合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费”制度，按照市级部门要求，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。（责任单位：区医保局、区司法局、区卫健委、区市场局）

（二）健全监督检查制度。坚持分类监管与分级负责相结合，统筹做好线上、线下监管和“双随机、一公开”监管。健全基金监督检查对象名录库和执法检查人员名录库，规范监督检查行为，确保公开、公平、公正。完善日常巡查、专项检查、重点检查等制度。根据基金风险评估、举报投诉线索、医保数据监控等因素，组织开展专项检查。对群众实名举报、媒体曝光和其他部门移交的线索进行重点检查，增加检查频次。建立医保、卫健、公安、市场监管等部门联动机制，开展联合检查。在医保部门牵头指导下，进一步规范政府购买服务制度，积极引入商业保险机构、信息技术服务机构、会计师事务所、医疗专家团队等第三方力量参与医保基金监管，推行按服务绩效付费，提高监管的专业性、精准性、效益性。（责任单位：区医保局、区卫健委、公安分局、

区市场局、区财政局）

（三）健全智能监控制度。推广使用全省统一的医保基金智能监控系统，创新医保“互联网+监管”，充分运用大数据、人工智能等新技术，强化事前、事中规则监管，实现对基金使用全方位、全流程、全环节的智能监控。按照市局统一部署，推进医保智能监控系统与医保结算系统、阳光采购系统数据互联互通，加强定点医药机构药品和医用耗材进销存管理。（责任单位：区医保局）

（四）健全信用管理制度。推广使用省医保信用信息管理平台，加强信用信息管理。建立定点医药机构信息报告、承诺制度，医药机构对其所提供信息的真实性、完整性负责。健全定点医药机构和参保人员医保信用信息记录制度、信用评价制度和医保医师积分管理制度。推进医保信用评价和结果应用，加强医保医师积分管理，将定点医药机构信用评价结果与监督检查、预算管理、定点协议管理及医保基金拨付等相关联，依法依规联合实施守信激励和失信惩戒。（责任单位：区医保局、区发改委、区卫健委、区市场局）

（五）健全综合监管制度。完善部门相互配合、协同监管的综合监管制度，打造“15分钟医保服务圈”，推行网格化管理，引入家庭医生参与监管。推进信息共享和互联互通，健全线索移交、协同执法工作机制。贯彻落实《国家医保局公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》，健全行刑衔接工作机制，畅通行政执法和刑事司法衔接，依法依规查处医保领域违法违规行为。对查实的欺诈骗保行为，各相关部门要按照法律法规规定和职责权限对有关单位和个人从严从快处理。（责任单位：区医保局、区卫健委、区市场局、公安分局）

（六）健全举报奖励制度。医保和财政部门要严格落实并不断完善医保违法违规违约行为举报奖励制度，依照《淮安市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》相关规定对举报人予以奖励。畅通电话、网络、来信来访等投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，切实保障举报人信息安全，及时兑现奖励资金，激励群众和社会各界积极参与监督。（责任单位：区医保局、区财政局）

（七）健全联合惩处制度。综合运用纪检监察、司法、行政、协议等手段，严惩欺诈骗保的单位和个人。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规、文件，依法依规加大行政处罚力度，加大向公安、纪检监察等部门问题线索移送，建立“一案多查、一案多处”的工作机制。对经医保部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫健、市场监管等部门应当依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚。对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人纳入失信联合惩戒。对涉嫌违纪违法的党员干部和监察对象，纪检监察部门依纪依法进行处置，提升惩处威慑力。（责任单位：区纪委监委、公安分局、区卫健委、区市场局、区医保局）

（八）健全社会监督制度。开展医保普法宣传，增强群众和社会各界维护医保基金安全意识，积极参与医保基金监督，实现社会监督和政府监管、舆论监督良性互动。建立信息披露制度，医保部门通过新闻发布会、媒体通气会、官方网站、公众号等形式，发布医保基金监管成果及典型案例；经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况；定点医疗机构定期向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。健全医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，参与对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行监督。完善欺诈骗保要情报告制度，及时发现掌握违法违规使用医保基金情况。主动邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作，营造全社会关注、支持医保基金监管的良好氛围。（责任单位：区医保局、区卫健委）

（九）健全异地协管制度。按照《医疗保障行政处罚程序暂行规定》和属地管理的要求，落实就医地医疗费用监管责任和举报线索核查责任。配合上级部门协同推进长三角地区基金监管制度建设、宣传培训、监督检查、监管标准等一体化建设。（责任单位：区医保局）

四、完善保障措施

（一）加强监管能力。健全基金监管执法体系，配齐配强执法人员，强化执法技术手段和技能培训，规范执法程序，提高执法人员能力水平。理顺行政监管与经办协议管理关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，加强工作衔接；落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。健全经办机构内部控制制度，强化内部权力制约制衡机制，建立第三方机构对经办机构内控风险评估机制，筑牢基金监管内控防线。加强区财政资金保障，通过政府购买服务方式引入第三方资源，加强基金监管力量。（责任单位：区司法局、区医保局、区财政局）

（二）统筹推进改革。深化医保支付方式改革，全面推进“区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)”为主的多元复合支付方式改革，实施更加管用高效的医保支付。加强基金预算管理和风险预警，全面实施预算绩效管理。严格落实医保待遇清单管理制度，按待遇清单授权范围制定相关政策，保障待遇公平适度。强化监管职责，夯实基金监管工作基础。围绕常见病和健康问题，规范推广适宜医疗技术。按照上级部门要求不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，完善医保支付与招标采购价格联动机制。（责任单位：区医保局、区卫健委）

（三）规范协议管理。贯彻落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，完善定点医药机构准入评估、运行管理和退出机制，实施定点医药机构动态管理。按照全市医保协议范本及经办规程，优化定点医药机构履行协议考核机制，突出对行为规范、服务质量、费用控制、基金风险防控等协议条款执行监管和考核评价，提升协议管理的针对性和约束性。（责任单位：区医保局）

（四）压实部门责任。医保部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，严格参保人个人自费项目使用管理，控制参保人住院期间自费医疗费用比例；规范医保经办业务，依法依规查处医保领域违法违规行为。卫健部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。财政部门按照职责，对医保基金的收支、管理和运营情况进行监督。市场部门负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师管理、药品流通监管，规范药品经营行为。审计部门负责加强医保基金使用监督管理情况专项审计。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保违法犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他有关部门按照职责做好相关工作。（责任单位：区医保局、区卫健委、区财政局、区市场局、区审计局、公安分局等相关部门）

五、工作要求

（一）强化组织领导。区政府成立由分管领导任主任、相关部门和单位负责同志为成员的医保基金监督委员会，具体名单如下:

主  任：贾孝武  区委常委、统战部部长、区政府党组成员、区政协党组副书记

副主任：丁祖勇  区医保局局长

成  员：孙靖昱  区纪委常委、区监委委员、区委巡察办主任

汪卫兵  市公安局清江浦分局副局长

陈忠林  区发改委副主任

张荣俊  区财政局副局长

张  堃  区卫健委副主任

韩  艳  区市场局副局长

王婉丽  区委依法治区办公室副主任

张  香  区审计局副局长

张晓来  区医保局二级主任科员

委员会下设清江浦区医疗保障基金稽核办公室（以下简称稽核办），负责委员会的日常事务、专项督查、组织协调和方案制定等工作，办公地点设在区医疗保障局，挂牌“清江浦区医疗保障基金稽核办公室”，张晓来同志兼任稽核办主任，李业超同志任稽核办副主任，稽核办内设机构由区医保局根据工作需要抽调人员组建。今后各成员单位人员因人事变动等原因调整，以各单位报送的人员名单为准，自动调整，不再另行下文通知。区纪委监委、公安、发改、司法、财政、人社、卫健、审计、市场监管等部门依法履行相应职责，协同推进改革，加强信息交流，实现联动响应，推进综合监管结果协同运用。

（二）健全工作机制。基金监督委员会根据工作需要提请召开全体成员会议或部分成员会议，听取全区医疗保障工作情况报告，审议医疗保障重要规划、重要政策、重大改革方案和重点工作任务等。研究具体工作事项时，可视情况召集部分成员单位参加会议，也可邀请其他部门和专家参加。每年组织相关部门不定期联合开展医疗保障基金管理督查,督查结果向社会公布，并与基金分配、结算挂钩。各有关部门要抓紧明确基金监管责任和任务，建立激励问责机制，将加强基金监管纳入相关考核工作内容，强化协同配合和责任担当，积极主动发现问题，依法依规严肃查处问题，公开曝光典型案例，真正形成监管合力。切实落实工作职责，确保人员到位、责任到位，措施到位。

（三）广泛宣传引导。采取多种形式，广泛宣传医保基金监管的重要性，动员社会力量共同推进医保基金监管制度体系改革；及时总结推广基金监管方面好经验、好模式，加强舆论引导，积极回应社会关切，努力营造医保基金监管制度体系改革的良好氛围。