一、工作开展情况及成效

    （一）数据赋能，靶向找人，全民参保工作稳步推进。“一人一档”数据平台录入信息3.2万余条，整合7个部门数据资源，精准筛查出重点群体参保信息。先后4次赴师范学院、技师学院开展现场办公，完成2.23万余名在校学生参保信息核验工作。开展进社区、广场、学校宣传11次，靶向宣传增强参保意识。新生儿落地即参保率达100%，在校大学生参保14750人，本年度新增915人，灵活就业人员参保登记29588人，新增1031人。

    （二）迅速发力，重点突出，专项整治工作取得成效。省市会议部署后，我局第一时间向区主要领导、分管领导汇报，牵头成立专班，召开推进会2次。协同区纪委检查8家公立医疗机构，发现3096条违规行为，涉及医保金额2.97万元，向纪委移送问题线索6个，卫健委1个，市场局1个。上半年5机构自查共计发现问题517个，涉及医保基金31.2万元全部退回，双随机现场检查发现问题线索59个，涉及金额10.52万元，通过智能监控系统及病案审核，拒付违规金额7.79万元，涉及第三方责任追回7人次，涉及金额12.81万元。对举报线索查实的1家民营医疗机构实施行政处罚，追回32.91万元并处1倍罚款，协议处理追回70.61万元，完成多批次违规线索核查工作，暂停及中止协议25家次，解除协议20家，约谈85家次。

    （三）强化管理，提质增效，市级民生实事落到实处。长护险参保人数10.83万人，上半年受理申请32人次，公示9批次24人，提供护理服务1440次，基金拨付13万元。开展待遇享受现场稽核87次，从服务项目、服务质量、人员配备、内部管理等多个方面对护理机构进行量化考核，确保失能人员真正享受到公平优质的护理服务，经护理后康复较好不符合待遇享受标准的3人已终止待遇。

（四）落实政策，强化服务，全面保障工作彰显温度。发放生育津贴805人1657.63万元，“免申即享”惠及10人，辅助生殖政策惠及454人。医保经办网格承办业务31025件，基层站点6342件，线上5105件，异地就医直接结算46521人次，为参保群众避免垫资4044.81万元。“一站式”医疗救助超25359人次，拨付827.74万元；10%补助215人次，拨付10.08万元；资助参保1.61万人。完成7个批次的国家（省）药品集采任务。优化门特慢特病管理服务，上半年新增审批1709条，异地办理24条。承办“12345”工单近3000件，满意率达99.2%，处理信访问题4件，用热情服务和过硬业务把矛盾妥善化解在基层。

    （五）摸清需求，精准解读，医保政策宣传释疑解惑。开展服务监管满意度调查，收集服务类意见建议4条，监管类5条，针对反映普遍的“加强医保宣传和政策解读”的需求，在市国际博览中心举办2025年全区定点医药机构医疗保障服务协议培训会，为879人解读协议、答疑解惑，半年来开展协议培训5波次累计培训近600人，上门为两定机构讲法规、送政策13次。

       二、下半年工作打算

    （一）盯住“全部”，多样化手段做细做实参保征缴工作。学深吃透市参保长效机制创新综合试点工作实施方案，过细做好参保数据核查，重点分析“多年正常参保突然断保弃保人员”“企业流失人员参保脱节”等情况，针对性做好参保衔接。用“四个一”保证“征缴期限、参保优势、激励机制全民知晓”，即召开一次征缴筹资动员会，用好“一人一档”数据平台，开展一次全覆盖宣传，收集编写一套“我的医保”宣传故事集。

    （二）严打“虚假”，全链条打击深入推进专项整治工作。重点关注五类情况：严重违法违纪腐败问题、上级下发的问题线索、智能监控系统多次预警的机构、自查自纠不深入的机构、现场检查中不配合的机构。完成区内公立机构检查100%覆盖，统筹力量加快双随机检查任务完成进度。精准打击倒卖“回流药”、串换医保药品以及定点医药机构内的假药问题。

    （三）护好“老弱”，全程化监管提质优化护理照看服务。落实常态化稽核机制，重点核查服务协议履行情况、护理人员资质、服务对象档案及服务场所设施等方面，杜绝服务“走过场”“代签记录”等行为，确保服务“可触可查”。动态要求护理人员要素齐全实时上传服务照片、视频，做到服务“留痕可溯”。建立监管机构评估、护理对象及亲属反馈、社会监督员参与共同监督机制。

    （四）呵护“幼小”，精准化落实惠民利民生育保障政策。稳妥实施异地生育孕产妇住院分娩医疗费用财政补助政策。继续做好生育津贴“免申即享”政策的宣传和实施工作，通过数据共享和智能匹配，实现生育津贴快速精准核定发放。认真做好“新生儿出生一件事”，确保新生儿“出生即参保”“落地即享受”。

    （五）用好“新的”，全面化推进智慧医保数智赋能工作。开展总额控制下的以DIP付费为主的多元复合支付方法，按时开展市内结算及省内跨省差进差出。落实“一药一码”，督促两定机构做好追溯码上传工作，积极宣传“扫码验真”新技能。拓展医保钱包使用功能，参与建设医保可信支付平台，加快“卡时代”向“码时代”平稳过渡。

    （六）建设“强的”，常态化做好医保队伍能力素质提升。重点打造三支队伍：一支懂政策善宣讲的宣传队伍，一支业务精形象好的经办队伍，一支作风硬能力强的稽核队伍。