医疗保障
为确保广大参保人员客观公正、及时享受长期护理保险（以下简称“长护险”）待遇，推动长护险失能等级评估机构管理更加科学规范，目前我市印发《淮安市长期护理保险失能等级评估管理实施细则》（淮医保发〔2024〕号，以下简称《实施细则》）。
一、制定依据
根据《国家医保局 财政部关于印发〈长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）〉的通知》（医保发〔2023〕29号）、《国家医疗保障局关于印发<长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法 (试行)>的通知》（医保发〔2024〕13号）精神，结合我市实际，制定《实施细则》。
二、定点评估机构的申请条件有哪些？
全市范围内依法独立登记的企事业单位和民办非企业单位，符合以下条件的，可在规定时间内向经办机构申请成为定点评估机构：
（一）在我市依法注册登记，能够开展失能等级评估工作，正式运营至少3个月；
（二）具备与评估工作相适应的专业化人员队伍。评估人员不少于10人，其中专职评估人员占50%；
（三）评估机构负责人应为专职评估人员，且具有临床医学、护理、康复、精神、心理、健康管理等专业2年及以上相关工作经历；
（四）具有固定的办公场所，配备符合评估服务协议要求的软、硬件设备和相应管理维护人员，能够按要求接入我市长护险信息系统；
（五）具有符合评估服务协议要求的服务管理、财务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理等制度；
（六）依法与其从业人员签订劳动合同并缴纳社会保险费;
（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
三、什么情形下评估机构申请定点不予受理？
评估机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：
（一）采取伪造、篡改申请材料等不正当手段申请定点评估机构，自发现之日起未满3 年的；
（二）因违法违规被解除评估服务协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚等法律责任的；
（三）因严重违反评估服务协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
（四）机构被列入失信单位名单的；法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
（五）原评估机构因法定代表人、主要负责人或实际控制人违法违规导致解除协议，未满3年又成立新机构的；
（六）自愿终止服务协议但未满原服务协议期限的；
（七）法律法规规定的其他不予受理的情形。
四、评估员应具备什么条件？
评估员应具备以下基本条件:
（一）具备医学、护理、康复、心理、长期照护、养老服务与管理等相关专业背景，从事相关专业工作2年及以上；
（二）参加规范化培训并考核合格，掌握长期护理失能等级评估标准，熟悉评估操作要求；
（三）具有良好的职业道德和操守，在工作中能够做到遵纪守法、廉洁自律、客观公正，相关行业领域无不良信用信息记录。
五、失能评估的程序是什么？
失能等级评估流程主要包括评估申请、受理审核、现场评估、提出结论、评估复核、公示与送达等环节。
六、不予受理失能评估申请的情形有哪些？
有以下情形之一的，其评估申请不予受理：
（一）未参加本市长护险的；
（二）经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续未满6个月的；
（三）不同意参加失能等级评估或自上一次失能等级评估结论作出之日起不满6个月的（参保人员失能状态明显恶化的除外）；
（四）应当由第三人负担，属于医疗保险、工伤保险等社会保险责任范围，在境外（含港、澳、台地区）居住的；
（五）提供虚假材料的；
（六）其他不符合受理条件的情形。
七、哪些情形应进行复核评估？
有下列情形之一的，按规定进行复核评估（以下简称“复评”）：
（一）申请人或其代理人对失能等级评估结论有异议的；
（二）参保人员被实名举报的；
（三）有关部门在监督检查中发现的可能不符合重度失能标准的。
八、对定点评估机构运行管理有哪些要求？
定点评估机构应当遵守长期护理保险有关政策规定，应建立健全人员管理制度、信息安全管理制度、内部质量控制制度、评估档案管理制度等。
九、明确了哪些监督管理措施？
主要有四个方面监督管理措施：一是医疗保障经办机构与评估机构签订服务协议，实行协议管理。发现违约行为，应按照评估服务协议及时处理。二是医疗保障经办机构对协议履行、工作质量等情况定期开展考核评价，考核结果与评估服务协议续签、服务质量保证金等挂钩。三是医疗保障行政部门对定点管理、协议履行、评估实施等进行监督，对医疗保障经办机构工作进行指导和监督。四是医疗保障部门应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点评估机构进行社会监督。